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事故发生，只因每人错一点。
这是一起沉船的案例，大家在看的时候，请思考：谁没有责任？谁造成了事故的恶果？谁能阻止事故的发生？思考这几个问题，就能让每个角色的责任与错误无所遁形。
巴西海顺远洋运输公司门前矗立着一块高5米、宽2米的石头，上面密密麻麻地刻着葡萄牙语。当带领参观的巴方港务官员轻轻地用英语从头到尾念完了上面的文字，所有参观的人都沉默了。那是关于责任的、让人心情沉重的真实故事。下面所列部分就是石头上所刻的文字。
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当巴西海顺远洋运输公司派出的救援船到达出事地点时，环大西洋号海轮消失了，21名船员不见了，海面上只有一个救生电台有节奏地发着求救的摩氏码。救援人员看者平静的大海发呆，谁也想不明白在这个海况极好的地方到底发生了什么，从而导致这条最先进的船沉没。这时有人发现电台下面绑着一个密封的瓶子，打开瓶子，里面有一张纸条，21种笔迹，上面这样写着：
一水理查德：3月21日，我在奥克兰港私自买了一个台灯，想给妻子写信时照明用。
二副瑟曼：我看见理查德拿着台灯回船，说了句这个台灯底座轻，船晃时别让它倒下来，但没有干涉。
三副帕蒂：3月21日下午船离港，我发现救生筏施放器有问题，就将救生筏绑在架子上。
二水戴维斯：离港检查时，发现水手区的闭门器损坏，用铁丝将门绑牢。
二管轮安特耳：我检查消防设施时，发现水手区的消防栓锈蚀，心想还有几天就到码头了，到时候再换。
船长麦凯姆：起航时，工作繁忙，没有看甲板和轮机部的安全检查报告。
机匠丹尼尔：3月23日上午理查德和苏勒的房间消防探头连续警报。我和瓦尔特进去后，未发现火苗，判断探头误报警，拆掉交给惠特曼，要求换新的。
大管轮惠特曼：我说正忙着，等一会拿给你们。
服务生斯科尼：3月23日13点到理查德房间找他，他不在，坐了一会，随手开了他的台灯。
大副克姆普：3月23日13点半，带苏勒和罗伯特进行安全巡视，没有进理查德和苏勒的房间，说了句：“你们的房间自己进去看看”。
一水苏勒：我笑了笑，也没有进房间，跟在克姆普后面。
一水罗伯特：我也没有进房间，跟在苏勒后面。
机电长科恩：3月23日14点我发现跳闸了，因为这是以前也出现的现象，没多想，就将闸合上，没有查明原因。
三管轮马辛：感到空气不好，先打电话到厨房，证明没有问题后，又让机舱打开通风阀。
大厨史若：我接马辛电话时，开玩笑说，我们这里有什么问题？你还不来帮我们做饭。然后问乌苏啦：‘我们这里都安全吧’？
二厨乌苏啦：我回答，我也感觉空气不好，但觉得我们这里很安全，就继续做饭。
机匠努波：我接到马辛电话后，打开通风阀。
管事戴思蒙：14点半，我召集所有不在岗位的人到厨房帮忙做饭，晚上会餐。
医生莫里斯：我没有巡诊。
电工荷尔因：晚上我值班时跑进了餐厅。
最后是船长麦凯姆的话：19点半发现火灾时，理查德和苏勒的房间已经烧穿，一切糟糕透了，我们没有办法控制火情，而且火越来越大，直到整条船上都是火。我们每个人都犯了一点错误，使之酿成了船毁人亡的大错。
看完这张绝笔纸条，救援人员谁也没说话，海面上死一样的寂静，大家仿佛清晰的看到了整个事故的过程，从21种笔迹的绝笔字条的描述，我们不难想象出这样一副惨烈的画面：
3月23日13点，服务生斯科尼在一水理查德的房间里随手开了台灯，而后离去。14点，由于海浪引起船身的晃动，导致台灯倒在船上，灯和灯泡被打碎并且短路引燃周围物质。
机电长科恩“没多想，就将阀合上”，这时燃烧的物质又把电线烧着，由于这是一条“最先进的船”，照明系统必然是电线象**网一样密集而且遍布全船，所以燃烧的电火花立刻遍布全船的照明线路，由于电线一般都要隐藏在装修材料的里面，而且出于防火考虑，这艘船的装修材料一定具有相当的阻燃性，短时间还不可能起火，这时全船的电线已着火了，所以许多船员“感到空气不好”。
这时三管轮马辛打电话到厨房，证明没有问题，又让机舱打开了通风阀，我们知道起火点在一水理查德的的房间，而理查德的房间在甲板以下，并且理查德的房间已有明火燃烧，其它房间虽电线着火，介质材料尚未见明火，由于通风管道大量空气的导入，氧气量的巨增导致理查德的房间火势更猛，而其他许多房间也呈现明火。
14点起火，14点半在火势正在发展时，管事戴思蒙“召集所有不在岗位的人到厨房帮忙做饭，晚上会餐”，从而放弃了对各起火点的监控和及时扑救的机会。
19点半，当有人从各个岗位上向船长麦凯姆报告，船上起火后，船长知道主要的着火点在一水理查德的房间时，发出第一道命令：关闭水手区的通道，以阻挡火势发展到甲板上！当几个船员赶到水手区通道门时，发现戴维斯早已用铁丝将通道门绑在船体上，浓烟卷着大火迅速通过水手区通道门而串向甲板。
当得知没能挡住大火时，船长发出第二道命令：打开水手区消防栓，就地灭火！几个船员又冲进火海，冒着刺鼻的气味和烈火的熏烤，来到水手区消防栓旁，拼劲全力也拧不动锈蚀的阀门，这几个船员坚持了几十秒钟后，只好逃出火海向船长报告。
这时船长不断接到四处着火的报告，整条船上都是火，而且越来越大，这时船长下了第三道命令：放下救生筏，弃船求生！
20多个船员已经是浑身是火，近距离都能闻到头发、皮肤烧焦的味道，虽然都已伤痕累累，但船长身边的几个船员还是忠实地执行着船长的命令。可是，天啊，到了放救生筏的船舷才发现，由于施放器有问题，救生筏在起航前被三副帕蒂牢牢地绑在架子上，怎么也无法把救生筏放到海里去，可以想像，全船已是一条火船，再到舱下去拿消防斧，钳子也来不及，而且再进船舱必将被熊熊大火活活烧死。
底舱的火势越来越大，引起了柴油罐的爆炸，四溅的柴油更助长了火势，绝望的船员门在船上到处乱窜，这时船体猛的感到向右倾斜，有经验的船长意识到，这是右底舱烧漏了海水大量涌入的缘故，船长这时意识到已无回天之力了，绝望地下达了第四道也是他船长生涯的最后一道命令：把救生电台和写有21种笔迹的字条抛入茫茫大海之中。不久整条船伴着水火不相容的嘶鸣声，带着驾驭它的21名船员沉入大西洋海底。
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判断这次海滩事故发生的原因，“环大西洋”号的21名船员在20个关键的细节上出了严重问题，从而引发了这场灭顶之灾。
细节一，一水理查德，违反船上的安全规定，把一个台灯带上了船，成为事故的导火索，无疑于带了一个定时炸弹上船。
细节二，二副瑟曼虽然指出了“这个台灯底座轻，船晃时别让它倒下来”，但并没有制止其带上船，也违反了互相监督，确保安全的有关规定，看到有危险而不加以制止。瑟曼对理查德的放纵，毁了整条船，也毁了包括船长在内的21名船员，当然也包括自己。
细节三，三副帕蒂3月21日下午发现救生筏施放器有问题，违反安全设施维护保养规定，没有立刻修复，而是把救生筏绑在架子上，以至于55个小时后，全体船员指望用救生筏逃生时，却放不下救生筏，因此而失去了最后的逃生机会。事后的结果证明，帕蒂不仅把救生筏绑在架子上，也把21个船员的生命绑在了船上。
细节四，二水戴维斯在离港检查时，发现水手区的闭门器损坏，用铁丝将门紧紧绑在船体上，按照安全规程应立即更换闭门器，因为水手区的门是用来挡烟、挡火甚至堵水用的，一旦发生事故，这是最后一道安全屏障。由于这道门失去了屏障作用，当火灾发生时，挡不住火龙，而未能给救火和逃生赢得时间。
细节五，当二管轮安特耳发现水手区消防栓锈蚀，没有及时排出故障，以至于无法用水灭掉水手区的火。安特耳原想“还有几天就到码头了，到时候再换”，他做梦也没想到，他的失职使“环大西洋”号和他自己永远到不了码头了。
细节六，最大的错误莫过于船长麦凯姆的安全意识也极差，随意忽略安检程序，起航时，“没有看甲板部和轮机部的安全检查报告”，假如严格的按程序看了安检报告的话，假如及时排出救生筏施放器的故障，假如及时排除水手区闭门器的故障，假如及时排除水手区消防栓的故障，至少是能局部灭火。而且扩而广之，其他各环节船员的失误，都与船长平时对安全疏与管理有直接关系。麦凯姆未看安检报告的理由是“工作繁忙”，船离港55个小时后，麦凯姆船长与20名船员连同“环大西洋”号一道沉入海底，这回他永远的清闲了。
细节七，在发生火灾的前4个小时，机匠丹尼尔发现理查德的房间消防探头误报警，就拆掉了探头，而没有及时换装新的探头，以至于4小时后房间着火时，无探头可报警，延误了扑火时间。
细节八，大管轮惠特曼，由于正在忙别的事情，而没有及时拿新探头给丹尼尔，更没有跟踪此事，造成了管理上的空白——置全船于死地的空白。
细节九，23日13点服务生斯科尼在理查德房间，完全忘记了安全条例中的人走灯灭，完全没有对电器火灾的防范意识，而是“随手开了他的台灯”，斯科尼随手打开的岂是一个台灯开关，而是打开了全船通向地狱之门。假如斯科尼人离开房间时关掉台灯，或者拨下台灯电源线的插头，这场灾难本可以避免。
细节十，大副克姆普在起火前半小时进行安全巡检时，没有进理查德和苏勒的房间，只是随意地与同行的理查德和苏勒说：“你们的房间自己进去看看”，克姆普身为全船主要管理干部之一，放弃了船长授予的安检责任，而且也没有监督理查德和苏勒检查房间。半小时后，这间没有检查的房间恰恰成为大火的发源地。
细节十一，一水苏勒没有执行大副克姆普的指示，也未检查既将起火的房间，如果进行例检，关掉台灯开关，这场灾难也是可以避免的。
细节十二，一水罗伯特也没有执行大副的指示，也没有检查房间。最后一次避险的机会，就这样擦肩而过。
细节十三，当14点跳闸时，机电长科恩如果认真检查原因，也可发现打摔短路的台灯，从而排除险情。然而他“没多想，就将闸合上”这时引起了大面积火灾。
细节十四，三管轮马幸感到空气不好时，便问了厨房，证明没有问题，并没有向大副克姆普（显然他是全船的安检员）报告，而是让机舱打开通风舱，从而加速了明火的蔓延。
细节十五，大厨史若也是个安全观念淡薄的人，他在确认厨房未起火的同时，没有提醒三管轮马辛和大副克姆普检查船上其它部位，而是要求其他人来帮助做饭。
细节十六，二厨乌苏拉也“感觉到空气不好”，但觉得厨房很安全，就继续做饭，而没有提醒有关船员，更没有向大副和船长报告，要求检查空气不好的原因。
细节十七，机匠努波肯定也闻到全船的焦糊味，但他没有向有关人员提出检查的意见，而是打开通风阀，实际上是向火区打开了鼓风机。
细节十八，管事戴思蒙在14点半时，火势正在蔓延，焦糊味充满全船的时刻，也没引起警惕，不是发动不在岗的人员去查找空气不好的原因，而是召集所有不在岗人员到厨房帮忙做饭。
细节十九，医生莫里斯假如坚持例行巡诊，不仅理查德房间着火能够发现，而且还可以发现许多舱室在冒烟，然而这最后一次发现火情的机会也丧失了。
细节二十，电工荷尔因本是晚上值班的，如果他坚守岗位，坚持巡查，必然会发现电线起火，倘若及早断电，或许还能为扑救火灾赢得一些时间，然而事实上，荷尔因“值班时跑进了餐厅”。
从这20个细节的分析，我们不难看出，整个“环大西洋”号上船员安全意识极差，制度形同虚设，岗位职责落空，作业标准走样。不能不说船长麦凯姆是一个相当失职的船长。由此看来，起火沉船是必然的，安全航行才是偶然的，“环大西洋”号3月23日不起火沉船，×月23号必然也要起火沉船。
“环大西洋”号20个细节失误的总和导致了这条船和21名船员的沉入海底。
转自：安全家
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发表于 2016-5-12 16:20
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