中国的泰坦尼克号--大舜号海难事件

1999年11月24日，山东烟大汽车轮渡股份有限公司“大舜”号滚装船在烟台附近海域遇难，船上共有旅客船员302人，抢救生还22人，其余280人遇难或失踪。烟大公司是山东省航运集团下属的一个中小型国有企业。1999年11月24日，这一天下午，大舜号渡轮不顾海上有大风浪的警告随意出航，这是导致最后悲剧的最直接原因。

“大舜号”轮渡船，为山东省烟台市大汽车轮渡股份有限公司(简称烟大轮渡公司)客货混装船，是一艘从日本购买的长126.24米、宽20米、载重9000多吨的旧船。这艘船共有三层，一、二层装货物和停放车辆，第三层是旅客房间。

“大舜号”是烟大公司1998年购进的，该船在日本已经服役5年，专用于烟台至大连航线。

         1999年11月24日13：20时，“大舜”轮经山东省烟台港航监督签证，载旅客264人（检票数262名，另有2名未购船票的儿童）、船员40人、各种车辆61台，载重1722.12吨（未超载），自烟台开往大连。当天11：00时烟台气象台发布寒潮警报：“受西伯利亚一般较强冷空气影响，北到东北风，烟台沿海海面、渤海海峡逐渐增强到7~8级，阵风9级。冷空气前峰过后，气温将明显下降10℃。”当日正值农历十七，23时为天文大潮高潮潮时，实际潮高4.09米，比预报的2.48米高1.61米。受风浪和大潮影响，沿岸雕塑倒坍，路边石条等严重移位。事故附近海域不受遮蔽，实际风力和浪高更大，异常超出预报，实测为偏北风9－10级，阵风11级，浪高5.5-7.5米。在寒潮降温、大风和大潮的共同作用下，24日中午以后烟台沿海出现了1991年以来第二个最恶劣的气象、海况，致使“大舜”轮遇险，并给施救带来极大困难，直至遇难。开航时海面上风力七、八级，阵风九级。

13：41时，“大舜”轮驶过烟台港6号灯浮，船长令主机定速后离开驾驶台，由二副指挥出港。

13：45时，左舷正横小山子岛，定向018°，航速15.5节。

15：00时，船位约37°53′.ON/121°34′.5E，风力7~8级，大浪，船舶发生剧烈颤抖，船长、大副、轮机长等先后上驾驶台。

15：03时，为缓解和减轻风浪对船体的影响，船长令备车减速，将定速改为港内前进三（12节左右）。几分钟后，值班乘警报告：汽车舱内有车辆碰撞，车辆可能移动。船长既未派人下去查看车辆的移位情况，也未采取其他措施，而当即向烟大公司汇报并决定返航，在未得到烟大公司答复的情况下，命令船舶掉头回烟台港避风。

到了15时30分时，海面上风浪继续增大，船长觉得船舶安全航行受到威胁，决定返航。当即向烟台有关方面请示，经批准后掉头返航，此时已是16时20分。

15：20时，风向西北，风力8级，浪高5米，船位37°56′.ON/121°36′.2E，船长下令减速为前进二（10节左右），并向右转向掉头。因船位已偏原计划航线东侧，加之向右掉头后船位更明显偏东，为驶回烟台港，船长又逐步调整航向至220°，致使船舶更接近横风横浪，船体横摇约达30°，水手操舵十分困难，舱内车辆移位、碰撞加剧，船体出现左倾，船长令施放防摇装置。

16：21时，船位在小山子岛东北约10海里，驾驶台烟雾报警系统报警：D甲板（从上数第四层）汽车舱6区、7区起火。船自出航始，就在浪涌中摇摆着前进了近三个小时，装在底舱里的大汽车固定链条有的已经松动，在返航转弯时船体突然大倾斜情况下，不少固定链断裂，造成汽车碰撞、汽油箱破裂起火。住在三层客房二等舱的旅客，也听到了火警铃声，并于16时30分看到底舱有烟雾向上冒，而且越来越浓。船员们听到了火警的铃声，当即按应急部署就位，使用四条消防水龙带灭火。但船员们发现消防水压力太低，水喷不到起火燃烧的部位，便关闭了消防水栓的阀门，以减少消防水的消耗，改用水喷淋灭火，但效果也不佳。而火势一直在蔓延，无法控制。底舱里许多汽车，由于燃烧不断，油箱陆续爆炸，使火势持续增大。船长令大副、二副组织人员灭火。二副打开汽车舱侧门，发现舱内浓烟滚滚，在没有探明火情的情况下，就立即关闭舱门，并通知驾驶台开启压力水雾系统灭火。同时，轮机长、大副带人去关闭汽车舱通风筒，但艉部一通风筒没能关闭。  

后来事故专家分析：11月24日下午，当“大舜”号出航时，海上已刮起七八级大风，浪高近10米，在这种情况下，出海十分危险。因此，当天烟台的另两个港口———国营港和北岛港的所有船只，在烟台海监局的控制下都没有出航。但烟大公司“大舜”号所在的地方港却因种种原因未能受到海监部门的有效监控，漏网出海了。很显然，烟大公司冒险出海此举是受经济利益驱动的缘故，但这种只要有钱赚就不考虑安全生产的行为无异于谋财害命。

同时船员素质不高，操作失误也是一个重要原因。出事当天，“大舜”号离港大约3小时后，船长曲某发现海上风力达到10级，浪高8米，于是下令调头返回烟台。一些专家认为，在狂风巨浪中，轮船调头是一种最大的操作失误。

因为当时海上风力10级，阵风更远不止这个级数，轮船在这个时候调头，无疑与狂风形成了垂直性的碰撞，从而使轮船置于狂风的正面袭击之下，再加上海浪很高，因此很容易造成翻船事故。更何况，“大舜”号的底舱装载有60余辆汽车，在激烈的摇晃碰撞之中，汽车起火，从而导致“大舜”号失去动力，最终沉没于距离海岸线大约3公里之处。专家指出，如果让“大舜”号在巨浪中顺风漂流，在靠近海岸边行驶，将不失为轮船自救的一种万不得已的办法。

一些专家认为，“大舜”号在调头之后，失去动力之前，本应该及时“冲滩”———即开足马力往海岸冲去，让船体搁浅在海岸边。但轮船冲滩，船体将有损坏甚至报废的可能，但是船上乘客的生死将大有可能得到保证，这是一种丢船保人的好办法。而且，“大舜”号当时距离海岸线很近，冲滩容易成功，但遗憾的是，“大舜”号并没有这样做。

一些专家认为，在失去动力的情况下，“大舜”号应该抛锚，以减小海浪对船体的冲击力。尽管风高浪恶容易使锚链被打断，但处于危机关头的“大舜”号，应该别无选择地将锚链抛下海，以达到减轻船体摇摆程度的目的；同时，要使链条有所松动，以便让轮船能够随风漂流，暂时避过风浪的冲击，拖延救援的时间。但“大舜”号在生死存亡的关键时刻依旧没有抛锚。

　　 16：21时，载有302人的渡轮“大舜”号在烟台小山子岛东北约10海里处起火。

　　 16：30时，中国人民海军北海舰队设在山东的通讯观察站和山东港务部门一样，接到了“大舜”号的求援呼叫，“大舜”轮高呼“我船底仓起火，需要紧急救援”，海军的各个观通站都把这个消息转发给了山东烟台港务局等部门和海军指挥机关。 烟台搜救中心派出“齐鲁”、“兴鲁”两船迅速赶到“大舜号”所在的烟台海面，当时海面上风浪太大，并由于是浅水区，浪涌的反弹力很大，两艘船都无法靠上“大舜号”实施援救。

16：30时，船位约37°43′.5N/121°37′.4E，船长通过单边带电话向烟大公司调度室报告险情并请求救助；二副与水手使用4支消防水枪冲水冷却C甲板（从上往下数第三层）；服务员组织旅客穿救生衣并在救生艇甲板集合。烟大公司将“大舜”轮险情通报山东省烟台港航监督和山东省海上搜救中心烟台分部。之后，烟大公司派本公司的“齐鲁”轮、“兴鲁”轮（均为空载客滚船）前往救助，但由于风浪太大，两船均未能抵达现场。

　16：35时，左舵机失灵，20分钟后右舵机失灵。但始终没有启用应急舵。船舶处于失控状态。

16：45时，交通部烟台海监局（现中华人民共和国烟台海事局）总值班室（本次搜救的现场指挥部）接烟大公司险情报告，于17：08时和17：13时分别报告烟台市政府值班室和中国海上搜救中心值班室。出动参与施救的船舶有“烟救13”（2600马力拖轮）等共16艘，只有“烟救13”和“岱江”两轮抵达“大舜”轮附近。

　　 16：50分左右，也就是20分钟后，海军北海舰队指挥机关才接到观通站发来的消息，并向山东港务部门询问是否派员参与。 回答是“如果需要，会向你们求援”。 北海舰队指挥机关命令海军通观站保持联络，并用雷达进行跟踪。

17：25时，根据烟大公司抛“活锚”的建议，船长为了减轻船舶横摇，令抛左锚1节入水（实际1节在锚机，长度25米）。至船舶倾覆时止，船舶平均以约2.2海里/小时的速度随风浪拖锚向岸边漂移。

17：30时，途经的空载杂货船“岱江”轮（4042总吨）受命抵达现场施救，因风浪太大、操纵困难，救助失败。此后，该轮按照指挥部的命令，在“大舜”轮东侧约1000米左右的海面上抛锚待命。

17：30分时，“大舜”轮火势蔓延，船上一片混乱，大量旅客用上甲板。但由于 风浪太大，旅客普遍严重晕船，绝大部分旅客很快返回客舱，没想到进入客舱的旅客最后几乎没有人幸存，全部被困在船上。

18：00-19：00之间的一个小时中，海军山东各地观通站反复接到求援信号，感到事态严重。海军总部和北海舰队通知烟台附近基地的舰船等待命令。

18：25时，交通部烟台海监局请求烟台市政府与部队联系派直升机参与救助。为此山东省委、省政府和烟台市委、政府及青岛市政府及时并在此后的3个小时多次请求北海舰队出动直升机支援。

北海舰队答复“直升机（直九）只能在6级以下海况起飞，根据目前海上情况，直升机不能起飞”，原因是：“天气恶劣，情况复杂，不具备夜间起飞条件”；“抵烟台就需加油，但烟台不具备加油条件”；“莱山附近的空军第五师的机场只给大型机加油，其机场人员、设备型号等多方面条件都与直升机的要求不符，无法加油”；“直升机派飞的条件不具备，风浪太大，螺旋桨会结冰”。（摘自;国务院烟台海难调查报告中的原话）!

19：21时，“烟救13”轮抵达遇险现场并试图拖带“大舜”轮，该轮在下风舷先后5次接近“大舜”轮，4次向“大舜”轮发射撇缆枪，“大舜”轮也2次向“烟救13”轮发射撇缆枪，但都因风浪太大，带缆失败，此过程持续约2小时。之后，根据指挥部的命令，“烟救13”轮一直守候在“大舜”轮附近，伺机救援。

19：30分时，也就是“大舜轮”着火并求救的3个小时后，中央军委命令海军总部组织营救。为此北海舰队司令部命令海军救援大队派遣５艘舰艇出海救援。但是，一艘海军舰艇发动机不能开车，作罢：一艘海军舰艇在就要驶出军港时停车失去动力：一艘出港不久迷路触礁，另外两艘继续前进。

19：30时后，因风大、浪高、天寒等原因，甲板上的旅客陆续回舱。此后，船长没有再组织旅客到甲板集中。

20：45时，据在同一海域遇险的“银河公主”轮观测：风向偏北，风力9~10级，阵风11级，狂浪。

21：05分，一艘海军军舰在海里摇晃得厉害，被迫返航。只有海军686号船继续前进。

21：15分，交通部门请求海军派遣能够地抵御风浪的大型舰艇或者潜艇救援。人民海军回答：大型舰艇出去参加训练去了；在威海等地只有一批小型舰艇和军辅船只。这些舰艇不一定能顶住海上的 7级海况，更不要说9级海况。目前山东各海军基地的小型舰艇都被系缆捆绑，在这种情况下，以小型舰艇出海自身危险非常大，甚至自身难保。虽然海港内有吨位较大的潜艇，但在9级风浪中潜艇上浮必然倾翻。

21：30分，海军雷达站报告，“大舜”轮从雷达上消失，判断大舜轮已经沉没。为此北海舰队命令仅存的一艘海军舰艇686号返航。这时，“大舜”轮火势加大而无法控制。

21：50分，海军686舰在返航途中，接到命令护送另外一艘失去动力的过往船只“银河公主”号返航。

22：20分，交通部海监局告知海军“大舜”轮只是着火，还没有沉没并再次请求救援。为此海军总部命令海军686号放弃返航，并驶向交通部门所告知的地点。

23：00分，海军686舰抵达出事海域，由于风浪太大，686舰被迫关闭对海搜索雷达，利用灯光和目视搜索， 但没有发现大舜轮。再次怀疑“大舜”号已沉没。

  23：20分时，海军686舰观察员目视发现“大舜”号，于是边用高频机与之联络，一边向其靠近。

此时 “大舜号”的大火已由底舱蔓延到第三层旅客住舱时，船长不得已下令疏散旅客，让全部旅客都穿上救生衣登上本船的救生设备，准备将救生设备放到海上，让旅客在海上逃生。

但装载旅客的救生设备(艇筏)从左舷放到水面时，由于浪涌灌进了舱室，海水已经浸到甲板。有人从船上跳到救生艇，看到船长在驾驶室里与船一起往下沉。“大舜号”船长、大副、二副、三副、轮机长、电工等同志，在危难之时，一直坚持与危难作斗争，指挥和处理各种应急情况。

主机早已熄火停转，船在随浪涌漂移。当连续几个大浪由右舷打来，船体出现了较大的倾斜。在右舷浪涌的推动下，底舱货载逐渐向左移动，旅客逃生又需从左舷离船，使船体在较大左倾情况下，丧失了自行向右扶正的能力。

由于大舜号是从 日本进口的，船只质量比较好，虽然经过大火和如此风浪，仍然坚持了7个多小时，没有倾覆。但此时船只已经无法支持，海水大量涌入，翻船也就是在顷刻之间。

23：30分时，在这紧急关头，也即10多分钟前要求686舰“请跟随护送我们”的“大舜号”船长，突然大声呼救：“686舰，请快来救我们!”话音刚落就失去了联系。这时686号舰艇距离“大舜”轮不到100米，舰上的海军官兵已经能够清楚地看到“大舜”轮上晃动的慌乱人影。

23：38时，“大舜”号船体左倾加剧到90°，并突然倾覆，倒扣在离烟台牟平姜格庄云溪村海岸1.5海里处，船底露出水面，艏向324°，船位37°28′.5N/121°47′.6E，当时水深约21米（含潮高4米）。从686舰远远看去，“大舜号”的灯光突然全部熄灭。猛地一个浪涌，“大舜号”就翻过去了，倒插在浅海中，风浪过后，只有被烧得红红的船底露在水面上，除了极少数留在甲板上的旅客，绝大部分 旅客被困在了船舱中，生存希望极为渺茫。

在驾驶室的二副周国兴，在黑暗冰冷的海水中，本能地摸到背后三米处的一个门，猛地打开，穿在身上的日本救生衣浮力一下子将他扯到海面上。他在夜光中看到离他不远处有个救生筏便游过去，只见一双手向他伸过来，他上了救生筏。船在侧身下沉时有位广州的徐健询还在舱里，他机智击碎玻璃窗浮到了水面。还有28岁的大连青年邵明会，也是在水下冲破船舱玻璃，憋了一口气奋力游泳，终于浮上了海面。

人民海军从接警到出兵整整花了3个小时，从出兵到抵达现场有花了将近4个小时。这七个小时对于普通人来说，只是短暂的一瞬间。但是对一支人民军队来说，是可以结束几场重要战斗的时间。

而海事部门早已接到警报，在这么长的时间内手足无措，根本没有任何有效的解决办法，也足可见我国当年的海事部门形同虚设。

下面来看看这300个男女老少在这7个小时中所面临的是一个怎样大的灾难。

据媒体报道，当时，海面上的气温为零下7-8摄氏度。海水温度为零下5摄氏度。船翻沉之后，海面上出现了些浮尸，几乎都是被冻僵而遇难。

28岁的幸存者邵明慧，他一直用手机与在大连港务局工作的妻子保持联系到22：30。他回忆说：

　“下午4：10，我在三等舱的船头位置上铺躺着，就听到“嚓嚓”的金属碰撞声，随后听到两次响铃，同舱的人让我出去看看，我看见散席上面的人已经在忙着穿救生衣，知道失火了，

我赶紧回舱叫其他人。4：30，室内浓烟滚滚，我下到底层帮船员救火，这时火势已经控制不住了，我帮着拧水龙头，但怎么也打不开，水龙带与接口也不配套，等到弄出来水已经是5点多了。”

　“到晚上11点多的时候，听到几声船体碰撞的声音。我跳下床，看到左边的舱门已经被船员封住了，穿着救生衣的乘客都从右边的舱门挤到外边的甲板上。此时有孩子的哭闹声，有妇女的求救声，情况混乱的程度有如到了世界末日一般。人们都想到了死！”

　“沉船的一刹那，一个情节让我终生难忘。一对夫妇守着已经睡着的小孩面前，爸爸护着孩子的头，妈妈护着孩子的脚，大声喊着拼命拥挤的人群：“别踩着我的孩子。”获救后，我再也没见到那一家三口。

　 幸存者杜运伟面对记者时，手中的香烟一直燃着，可他并没抽几口，留下很长的烟蒂：

开始，大家涌在甲板上，有手机的人一个接一个地向家里通报目前的状况，声音很嘈杂，我身边的一个男的好像有一个很小的孩子，他在打电话给妻子时有些绝望，已经提到照顾孩子的事了。人们在甲板上冻了3个小时，情绪都不高，说话的很少，有时候甲板上几乎鸦雀无声。

惨烈的“大舜号”死难者打捞过程中，出现了一个令人触目惊心、惨不忍睹的悲壮场面：一对婆孙紧抱而死，至死也不分离！

同在“大舜号”上遇难的公婆孙三人，外公叫张珍，在辽宁省大连市西岗区公安分局工作。外婆叫高桂兰，今年50多岁，退休后赋闲家中；外孙女张倩如仅2岁，是张珍夫妇第三女儿的“宝贝千金”。11月份，张珍与妻子来到了胶东半岛旅游观光。外公外婆对外孙女小倩如爱不释手，希望外孙女时刻陪伴身旁，同时也想外孙女尽早接触、认识祖国的美好河山，再加上小倩如的父母工作比较忙，没有更多的时间照料女儿，于是，外公外婆便把小倩如带上了旅途。可是，万万没有想到的是，在结束旅游从烟台返回大连之时，公婆孙不幸地踏上了中国的“泰坦尼克号”，迈进了鬼门关。

　好几位“ 大舜号”的幸存者告诉记者，自从“大舜号”起火出现险情之时开始，外婆高桂兰就把一直在船舱里蹦蹦跳跳的小倩如抱在身上，以便随时逃生。眼看轮船倾斜进水、抢救无望了，全船人惊惶失措，纷纷逃生，外公不止一次地对外婆说，我来掩护，你一定要想尽办法抱小倩如逃走，孩子还小，她的世界还没有开始呢！

　　29岁的幸存者张实元说：“我看见有很大的烟从底舱冒出，风吹来时，浓烟能将甲板罩住。不时有妇女和小孩哭出声来，有人就安慰说：不要哭，哭也没有用。”

　　这7个小时中，这300个公民一直飘荡在祖国的怀抱里，最远的时候只有10海里，最近的时候只有1海里。倾翻的地方离海岸只有1.5海里，站在沙滩上就可以望见倾翻的“大舜”轮。倾翻的地方距离烟台港不到20海里，救援船只要一个小时就可以开到。在这样的地方，交通部海监局的“烟救13”花了2个半小时赶到，人民海军的686号舰艇则花了大约4个小时的时间。

　　中央气象台预报室主任曾在访谈中说：在西方国家出现灾难的时候，第一个出现的是记者；在我们社会主义中国，第一个出现的必定是人民解放军当人民解放军出现的时候，300个公民已经被死神煎熬了足足7个小时。中国人民海军686舰军官说：当我们接近大舜号以后，就在我们眼前一百米左右。大舜号眼看着沉没了。沉没以后，当时海边上漂起来一些救生筏、萍果、拖鞋，还有一些衣服什么的，一些杂物、木板什么的。

　中国人民海军686舰战士说：刚到时，看到海上漂着到处都是东西，也有救生艇，很多东西，不知道人在哪儿，反正过去慢慢找，摸索着找，结果看到救生艇，向救生艇靠近，发现上面有人，于是打皮缆过去。他们看不到，当时他们非常紧张，他们没有注意到这个皮缆。然后我们打了多少根皮缆，最后……把他们拉进来。

显然我们 不能责怪海军686舰，因为他们已经尽力。由于吨位太小，实则自己在惊涛骇浪中也相当危险，当时解放军战士都把自己绑在船上，尽力救援。但在如此恶劣的海况和严峻的形势下，仅仅依靠这些非专业救援船只，根本不可能有效救援成功。

　302位共和国公民，在离祖国大陆1.5海里的地方，在解放军舰和海事救援船的眼皮低下，只有22为生还。这22位生还者全部是年轻力壮者，其中7个是船员，一位海军军官，一位人民JC，没有一个是儿童。他们主要靠的是自己的体力，还有运气。

他们几乎都是落水以后才巧遇身边有救生筏，再要么幸运地被海风吹到岸边，要么被海浪抛向救援船（“烟救13”号和海军686舰），还有一个是自己游到岸边的，另一个不会游泳却让日本救生衣托着飘到沙滩爬上来的。

简析本次事故的原因：

（一）气象、海况恶劣是事故发生的重要原因

　    　烟台市受西伯利亚强冷空气影响，从24日中午开始，偏北风逐渐增大到7~8级，约17：00时后风速急剧增大，阵风10级；气温从24日14：00时8.2℃降至25日08：00时零下1.3℃，下降约10℃。当日正值农历十七，23：00时为天文大潮高潮潮时，实际潮高4.09米，比预报的2.48米高1.61米。受风浪和大潮影响，沿岸雕塑倒塌，路边石条等严重移位。事故附近海域不受遮蔽，实际风力和浪高更大，异常超出预报，实测为偏北风9~10级、阵风11级，浪高5.5~7.5米。在寒潮降温、大风和大潮的共同作用下，24日中午以后烟台沿海出现了1991年以来第二个最恶劣的气象、海况，致使“大舜”轮遇险，并给施救带来极大困难，直至200多人遇难。同时，也使当日在渤海湾航行的客滚船“银河公主”和货船“漩达”等船舶遇险，“中鲁”、“工友”、“生生”等客滚船被迫返航或航行时间大幅延长。

（二）船长决策和指挥失误，在紧急情况下船舶操纵和操作不当是事故发生的主要原因

    　　1．“大舜”轮在开航前收到当天烟台气象台发布的寒潮警报，但船长在对这一季节性恶劣气候的形成和影响缺乏足够认识和准备的情况下，就指挥船舶开航出港，在离港后不到2小时遇大风大浪即认为难以抵御，又匆忙指挥船舶返航避风，导致掉头返航过程中，船舶大角度横摇，舱内车辆及其货物倾斜、移位、碰撞，使汽车油箱内燃油外泄，汽车相互撞击磨擦产生火花而引起火灾，进而导致通往舵机间的控制电缆烧坏，舵机失灵。　　         

            2．关键时刻没有启用应急舵。经过“大舜”轮打捞后的现场验证，以C甲板尾部左右物料间各有一条通道可以通往舵机间，且该通道当时并未受到大火影响。但是，“大舜”轮船员及烟大公司的有关人员认为，只有经过D甲板汽车舱的通道才能通往舵机间，由于该通道被大火封堵而无法进入，因此在舵机主控系统失灵、船舶失控的关键时刻，没有派人进入舵机间启用应急舵。

3．船长采取向右掉头措施，并企图返回烟台港，船舶掉头后因风压造成船位进一步大幅度向下风漂移，使该船处于只有采取接近横风横浪航行才能返回烟台港的困难和危险境地。

     　 4．船舶失火后，在没有探明火情的情况下，盲目打开D、C甲板压力水雾灭火系统。在灭火过程中，除打开所有高压水雾灭火系统外，还长时间使用4支消防水枪往船舱灌水，因排水不畅，造成舱内大量积水，形成自由液面，船舶稳性被破坏。

     　  5．C甲板汽车舱前后汽车升降舱道门在开航后一直未关闭，且艉部的一个通风筒也未能关闭，加大了D甲板结汽车舱与外界的空气流通，加剧了火势燃烧的蔓延。

   　　6．船长对船舶倾覆可能性及其严重后果估计不足，未及时宣布弃船，也未组织旅客重新回到甲板，致使船舶倾覆时多数旅客被扣在舱内。

（三）车辆超载、系固不良是事故发生的重要原因

   　　1．“大舜”轮所载车辆中，经核实的34辆载货车的总额定载重量是225.5吨，实载487.6吨，为额定载重量的2.16倍。其中33辆载货车超载。

    　　2．经对打捞起的沉船进行验证：C甲板汽车舱甲板地铃350个，其中327个完好无损、14个受外力切割、9个变形，舱内所载14辆汽车无系固痕迹，前舱右侧舱壁两旁系固索具排列整齐；D甲板汽车舱甲板地铃357个，其中325个完好无损、30个地铃无铃无环、2个变形，舱内47辆汽车无系固痕迹。由于C、D甲板汽车舱所载车辆没有得到有效系固，造成车辆及其货物因船舶大角度操纵和大风浪航行颠簸、摇摆而发生倾斜、移位、碰撞，进而引发火灾，导致舵机失灵、船舶失控。

（四）烟大公司等有关单位安全管理存在严重问题是事故发生的重要原因

　　1．自1998年1月公司成立到“11·24”特大海难事故发生，烟大公司安全管理极其不力，致使1999年10月17日和11月24日连续发生两起重、特大事故。

  　　（1）未认真贯彻执行国家安全生产法律、法规和规章，未摆正安全与生产、安全与效益的关系。没有结合渤海湾海域不同季节的气象和海况等自然条件，制定严格的企业内部管理规章制度，尤其是没有制定客滚船在冬季大风浪条件下的安全航行规定，没有针对船员和管理人员素质低的状况进行安全生产培训教育，没有落实国家有关客滚船安全运输的一系列法规和规章。对所经营的老龄客滚船（公司经营的9艘客滚船全部是老旧船）的事故风险认识不足，未能充分认识到客滚运输所面临的重大事故风险和可能对社会造成的严重后果，片面追求经济效益，长期不解决船员疲劳作业、精力不足的问题。

（2）领导班子成员的专业技术结构和水平不适应客滚运输的需要，特别是领导班子不重视安全管理，作为专门从事海上客滚运输的公司，领导班子无一人懂船舶驾驶，主管安全和海务监督业务的海监室编制3人，该室主任长期空缺，副主任和监督员都无客滚船舶的驾驶资历，无力指导这些船的航海业务。11月24日上午，公司对收到的寒潮大风警报没有引起足够重视，未调整“大舜”轮当天的航次任务，在“大舜”轮遇险过程中，没有为船舶提供有力的技术支持和指导，特别是在接到“大舜”轮船长要求调头返回烟台避风的关键时刻，没有及时为船长提供明确的指导意见。

（3）对长期存在的车辆系固不良等事故隐患整改不力，船舶多次违规装载问题被有关部门查出后仍然没有整改，致使船载车辆移位、相撞和翻倒的事故隐患频繁发生。特别是1999年10月17日“盛鲁”轮发生1人死亡、1人失踪、50多人受伤的重大沉船事故后，交通部为此专门在烟台召开了两次现场会议，对其提出了严厉批评和明确要求，而烟大公司仍然没有采取有效措施进行整改。

   2．集团公司作为烟大公司的直接上级单位，对安全生产重视不够，管理不力，导致连续发生“大华”轮失火，“盛鲁”、“大舜”两轮沉没的重、特大事故。

　　（1）未正确处理安全与效益、安全与发展的关系，对烟大公司安全生产规章制度不健全、管理力量不足、技术力量薄弱等问题重视不够，对其船舶违规装载等问题长期失察，对船载车辆长期存在的系固不良问题纠正不力。

　　（2）对烟大公司领导班子考核不严，配备不当，管理不力，未根据专业需要选配合适人员，致使领导班子长期缺少具有航海实践经验的成员，不能对客滚运输实施有效的安全管理。

　　（3）对1999年连续发生的“大华”轮失火、“盛鲁”轮沉没重大事故，没有吸取教训，举一反三。

       3．山东省烟台海上安全监督局作为烟台地方港依法实施船舶进出港签证和安全监督检查的执法单位，对烟大公司船载车辆长期存在的系固不良、违规装载问题，监督检查不力；在“大舜”轮出港签证时，没有按照有关规定进行认真检查就放行。

　　4．山东省交通厅作为山东省水上交通行业主管部门和集团公司上级主管单位，忽视客滚运输安全生产，缺乏深入地调查研究，未能及时解决安全生产中存在的突出问题；对所属企业重复发生客滚船沉没事故（1997年5月13日“鲁渤渡2”轮沉没，1999年10月17日“盛鲁”轮沉没）疏于管理，未采取果断的防范措施。

事故处理

大连海事大学交通工程与物流学院副院长、专门从事海上安全研究的朱玉柱副教授指出，仅从1997年至2003年，渤海湾就发生8起重特大事故，其中5艘客滚船沉没，造成321人死亡、13人失踪，直接经济损失数亿元。

　事故调查结果最终认定，“11·24”特大海难事故是一起在恶劣的气象和海况条件下，船长决策和指挥失误，船舶操纵和操作不当，船载车辆超载、系固不良而导致的重大责任事故。烟大公司等有关单位的安全管理存在严重问题，对这起事故负有重要责任。根据调查结果，有关责任人员受到严肃处理。烟大汽车轮渡股份有限公司总经理高峰、副总经理于传龙等4名责任人员被开除党籍、开除公职，并依法追究刑事责任；时任山东省省长李春亭、交通部部长黄镇东等13名领导干部和有关人员受到相应的纪律处分。

　“11·24”特大海难事故的教训十分沉痛，给人们留下深刻的启示——

其一，海上的救援机制亟待完善。“大舜”的航线是大连到烟台，途中失事时，312人坠海，仅22人获救。这样短的航线，这样邻岸的海域，这样久的待援时间，这样高速发展的年代，这样渺小的生还比例令人瞠目。渤海湾水域搜救能力存在不少缺陷，如客滚船与渔船、军船之间的通信不畅，救助手段落后，救助及时性差，救助船舶的航速较低，救助设施可靠性难以保证等。而救助指挥协调的时效性以及海上专业救助能力更有待进一步提高。

其二，必须建立起严格的问责制。这起事故的教训极为深刻，不仅是对航运部门和单位的一个严重警示，也是对全国其他部门和单位的严重警示。各地区、各部门及各单位要从这起特大海难事故中认真吸取教训，全面、深入贯彻落实党中央、国务院关于安全生产工作的一系列重要指示，采取一切有效措施，切实加强安全生产管理，坚决纠正玩忽职守、违章指挥、违章作业的恶劣行为，保障国家和人民群众生命财产的安全。对于重大事故的责任人，必须严肃处理，依法追究其法律责任，对任何人不得姑息宽容。

其三，海上人命救助立法的缺失。航海自古就是一项冒险事业，经常面临船货沉没、船员遇难的悲剧，现代虽然航海科技发达了航海风险大大降低，但海难还时常发生。世界各航海国家一直重视海难救助，尤其重视对海上人命的救助，通过立法进行规范。然而我国的立法还很不完善，难以起到鼓励、敦促救助人进行海上人命救助的目的，发生在烟台海域的“大舜号”海难在某种程度上凸显了我国立法的缺陷。在那场海难中，200多名乘客遇难，仅有几人幸运生还。海难发生时有两艘大货轮路过却见死不救，理由虽可能是风浪太大救助对自身有危险，但更主要的原因恐怕是法律规定人命救助没有报酬且不救助并没有惩罚，在这种情况下许多人认为何必去自找麻烦。因此，我们应该借鉴其他国家立法，将违反义务的行为进行刑事处罚。同时，我国《海商法》对纯人命救助没有赋予报酬请求权，有失公平，应该借鉴其他国家的规定，给予报酬。

事故发生后，山东省吸取事故教训，颁布了《山东省水路运输安全管理办法》，为了以“11·24”特大海难事故为鉴，决定把每年的11月24日作为全省“安全生产工作的警示日”，以吸取这起海难事故刻骨铭心的教训。此后，国家对海上救援体制进行了改革和规范，将救助局与打捞局分开，分别设立了北海救助局、东海救助局、南海救助局、北海第一救助飞行队、东海第一救助飞行队、东海第二救助飞行队、南海第一救助飞行队、对救援力量进行充实和完善，提高了海上救援的水平，中国救捞目前拥有：员工近万人，其中专业技术人员、潜水员和船员占80％以上；202艘船舶，其中专业救助船80艘，打捞船122艘；20架救助航空器。。

“大舜”轮概况

　　总吨：9843； 净吨：5118；

　　载重吨：2888吨； 总长：126.23米；

　　型宽：20.0米； 型深：6.7米；

　　空载/满载吃水：3.93/5.408米；

　　空载/满载排水量：4915/7803吨；

　　设计航速：18.5节（海里/小时）；

　　乘客定额：520人；

　　主机型号：NKK-SEMTIRPC-5V;

　　主机功率：4629千瓦*2；

　　建造日期：1983年4月20日；

　　建造地点：日本内海造船株式会社。

　　船籍港：烟台。

　该轮1999年2月以650万美元（离岸价）从日本进口，为烟台至大连班轮。船舶证书和船员适任证书齐全有效。由于参考资料的立场不一致，描述有区别，以上内容如有自相矛盾之处，请自行辨别。

参考资料：

http://sidalin.blog.hexun.com/76391191_d.html

http://wenku.baidu.com/link?url= ... OcGltLctc8q2YGRQCsG

http://www.baike.com/wiki/%E5%A4 ... 7%E6%B5%B7%E9%9A%BE

http://www.zgsyb.com/GB/Article/ShowArticle.asp?ArticleID=160076

http://www.moc.gov.cn/zizhan/zhishuJG/jiulaoju/