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发表于 2013-4-10 13:41
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来自： 中国江苏泰州
日前，《泰州中航船舶重工有限公司“10.6”一般起重伤害事故调查报告》已经高港区政府批复结案，现予公布。
2013年1月10日 泰州中航船舶重工有限公司“10.6”一般起重伤害事故调查报告
2012年10月6日下午，泰州中航船舶重工有限公司机电安装部施工员操作高空作业平台在4#82000T散货船艉部对放泄塞堵水泥作业过程中，发生一起起重伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失80万元人民币。
按照《中华人民共和国安全生产法》、《国务院生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，根据高港区人民政府授权，区安监局牵头，会同区监察局、公安分局、总工会，并邀请区检察院参加，组成事故调查组，对这起事故进行了认真的调查。事故调查组通过现场勘察、调查取证、综合分析和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故发生单位情况
泰州中航船舶重工有限公司（以下简称：泰州中航船舶），2002年6月21日经泰州工商行政管理局高港分局注册成立，注册号：321203000005133，法定代表人：蔡爱国，公司住址：泰州市高港区永安洲镇福沙村，注册资本20000万元人民币，公司类型：有限责任公司，经营范围：船舶制造、船舶修理、自产船舶的出口、修造船所需的原辅材料、机械设备、仪器仪表、备品备件、零配件及技术进口业务（固定限定或禁止的除外），化工原料（不含危险化学品）、金属材料（固定限定或禁止的除外）、船舶附件的代购代销，营业期限2002年6月21日至2052年6月20日。
（二）事故相关人员情况
1.方某，事故死者，泰州中航船舶机电安装部船坞项目组负责人（以下简称：船坞项目组施工员），分管轮机、机管、舾装车间，负责区域内生产计划、生产进度的跟踪和横向单位的联系、协调，未经泰州中航船舶高空作业平台岗位培训。
2.吴克富，男，泰州中航船舶重工有限公司常务副总，主管公司生产、质量和安全工作，分管生产计划部和安全保卫部。
3.刘志雄，男，泰州中航制造部船坞车间主任，分管设备负责人。
（三）事故高空作业平台
1.参数及装置情况
事故高空作业平台（以下简称：5号高架车），5号高架车型号：CGJ-PS-26B，由中国航天晨光股份有限公司制造，出厂日期：2008年11月，作业高度：26.5M，最大作业半径：19.0M，工作平台最大离地高度：24.8M。有上下2部操作装置，另有安全装置。
2.维修管理情况
5号高架车由制造部船坞车间使用、管理。8月27日，5号高架车因故障（水箱漏水，消音器波纹管断裂），被船坞车间机电维修班班长李吉和高架车驾驶员黄浩送车辆维修部维修； 9月28日，车辆维修部将5号高架车维修完毕，当天上午，涂装管理部高架车驾驶员季小明从车辆维修部取走5号高架车；9月29日，季小明将5号高架车开到4#82000T散货船所在的船坞，交给尧润包工队使用；10月4日，季小明将5号高架车收回，停放在该船坞。
事故发生后，根据现场勘察及资料查验证明，5号高架车事故发生前工作性能处于良好状态，主要安全装置、工作仪表、发动机、控制系统操作装置工作正常。
二、事故发生经过和应急处置情况
（一）事故发生经过
10月5日，公司要求各部门在10月10日之前对编号为4#82000T的散货船在各自负责区域内进行自检。10月6日上午，机电安装部施工员方某对4#82000T散货船艉部放泄塞和下水工程进行自检，并通知机管车间张金国下午上班后到4#82000T散货船艉部对放泄塞进行堵水泥作业。13时30分，张金国到4#82000T散货船艉部后电话联系方某。13时45分左右方某赶到后，使用自带的通用钥匙启动5号高架车，启动后，方某和张金国一起进入工作平台。方某负责操作5号高架车，张金国负责对放泄塞堵水泥。两人完成第一个放泄塞堵水泥作业后，准备对另一个放泄塞进行堵水泥作业，当工作平台要到放泄塞位置时，张金国蹲下身拿水泥，起身时发现方某被挤压在工作平台护栏与船艉外板之间。
（二）应急处置情况
事故发生后，在附近作业的工人赶来关掉了5号高架车发动机，公司管理人员陆续赶到事故现场，采取多种措施后将张金国和方某从5号高空作业平台上救下来。张金国未受伤，方某被送往高港人民医院抢救，经抢救无效于2012年10月6日15时30分左右死亡。
三、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
方某违反公司作业指导书中高空作业平台安全操作规程，擅自操作高空作业平台，导致自身被挤压在工作平台与船外板之间。
（二）间接原因
泰州中航船舶安全管理和监督检查工作不到位，安全教育和培训不到位，未发现和解决高空作业平台使用和管理混乱问题；未能发现方某擅自操作高空作业平台。
（三）事故性质
经事故调查组对事故原因的调查分析，认定这是一起生产安全责任事故。
四、事故责任认定以及处理建议
（一）事故责任单位及处理建议
泰州中航船舶重工有限公司内部管理不规范，安全检查，管理制度落实不到位，安全教育和培训不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”；第三十六条 ：“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施”的规定。对此次事故的发生负有主要责任，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）第三十七条第一项之规定，建议由高港区安全生产监督管理局对其处以10万元的罚款。
（二）事故责任人及处理建议
1.方某违反公司作业指导书中高空作业平台安全操作规程，擅自操作高空作业平台，导致自身被挤压在工作平台与船外板之间，对事故的发生负有直接责任，鉴于其已死亡，不予追究责任。
2.泰州中航船舶重工有限公司分管安全工作的副总吴克富，对安全检查、管理制度落实不到位，未能及时消除事故隐患，对事故的发生负有一定的责任，建议由泰州中航船舶重工有限公司根据其内部管理规定进行处理。
3.泰州中航船舶制造部船坞车间主任刘志雄，对高空作业平台缺乏有效安全监管，未能根据单位的生产特点，进行经常性检查，对事故的发生负有一定的责任，建议由泰州中航船舶重工有限公司根据其内部管理规定进行处理。
五、事故防范和整改措施
1.泰州中航船舶重工有限公司要认真吸取“10. 6”事故教训，认真开展“三级”安全教育，加强对作业现场的安全监管，建立健全安全生产责任制、安全管理制度和操作规程，主要负责人、安全员要对安全生产状况进行经常性检查，及时发现解决生产过程中的安全问题。加大设备管理力度，严格考核，对大型、关键设备定人定机操作，消除不安全因素，防止类似事故的再次发生。
2. 高港区安全生产监管部门及相关部门要认真履行监管职责，切实加强对企业的监管力度，按照《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》（国发〔2010〕23号）要求，督促企业严格落实安全生产主体责任，加强内部管理，强化现场安全管理和技术管理，加强对生产现场的监督检查，严格查处违章指挥、违规作业、违反劳动纪律的“三违”行为，加大隐患排查治理力度，做到排查不留死角、整治不留后患，加大安全培训教育力度，未经培训或培训考核不合格者，一律不得上岗作业。
“10.6”事故调查组
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楼主: lizy666
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发表于 2013-4-8 11:10
