工业事故原因分析（大亚湾核电站）

1 关于工业事故原因的表达式

　　 在核电站的作业过程中，工作人员会遇到各种各样的工业风险，一旦相关条件满足，这些风险就会导致诸如坠落、触电、窒息、化学烧伤、中毒等工 业事故。尽管事故的表现形式和后果不尽相同，但是产生事故的必要条件往往都是一样的。研究表明，任何事故情况下必定有能量和/或有毒物质的意外释放或使用不当，而这一释放往往是由信息失误所导致的。现代安全管理学者提出了“工业事故＝能量/有毒物质＋信息失误”[1]的公式，简明扼要地概括了这一观念。

　　 下面通过案例对这一公式加以说明，以便理解。

　1.1 案例1

　　 在事件调查中发现这样两个事实：

　　 (1) 在“坚克林”清洗剂的容器上贴有英文警告，对清洗剂的毒性和使用时应采取的安全措施有明确说明。遗憾的是，参加此项作业的人员中没有一个懂得英文。

　　 (2) 工作准备人员编写的工作指令只提出了作业的技术要求，而没有对清洗剂的使用提出任何安全要求。

　　 如果用上述公式表示这一事件的必要条件，则：

　　 人员中毒＝“坚克林”(有毒性物质使用不当)＋信息失误(工作准备人员未给出安全指令，作业人员由于知识水平的关系，看不懂安全信息)。

　　1.2 案例2

　　 大亚湾2号机第2轮大修期间，汽动给水泵进汽管拆下后，起重人员无法将其安全地放置在2号机房原计划的位置，结果长时间悬吊，增加了起重事故的风险，并影响行车的使用和工作进度。

　　 事件调查发现 ：工作准备人员在事前计划进汽管摆放位置和方式时，照搬了1号机大修时的方案，但事实上，在与1号机厂房相同的位置处，2号机厂房缺一根钢立柱，大修时无法利用钢立柱来支撑和固定形状不对称的给水泵进汽管。最后不得不紧急搭制专用脚手架，将其稳固。

　　 用上述公式，这一事件可表示为：

　　 进汽管倾斜＝重物的势能＋信息失误(准备人员自以为1、2号汽机厂房的结构是完全一样的)

　　1.3 案例3

图1 1EBA015VA与贯穿件结构示意图

　　 1号机第2轮大修期间，设备性能试验负责人持“外源许可证(PR)"[2]对反应堆厂房一通风系统的贯穿件阀门1EBA015VA(见图1)进行密封性试验。试验中发现该阀门关闭不严，于是试验负责人将PR许可证返回运行处隔离办公室[3]，同时要求维修人员对阀门进行处理。维修主管和核岛检修负责人都以为试验负责人仍持有工作许可证，于是要求维修人员直接到现场工作。2名作业人员取得工作指令后来到作业现场，首先要求主控室给出一个信号，使得现场可以手动打开阀门。主控室根据要求给出信号后，一名维修人员进入阀内工作，一人在阀外监护。不久，运行人员开始交接班，新上班的主控室人员对1EBA015VA已返回的PR票解除隔离，遥控关闭1EBA015VA，结果将维修人员关在阀内。由于阀外监护人员即时电话报警，运行人员给出就地开启信号，维修人员就地手动打开阀门，才使阀内人员未受伤害。

　　 显然，事故的原因可用下式表示：

　　 事故＝阀门机械释放的能量＋信息失误

　　 其中，信息失误主要包括：

　　 (1) 维修主管和核岛检修经理以为试验负责人的工作许可证仍然有效，这一认识上的错误可能是与试验负责人沟通不当造成的；

　　 (2) 维修主管和核岛检修经理错误地认为维修人员可以用他人的许可证进行作业，而实际上这是制度所不允许的；

　　 (3) 工作指令中未按设备供货商的要求写明安全措施，即“该阀门检修作业期间要使用卡止装置，防止阀门关闭”；

　　 (4) 运行处隔离办在收回试验负责人的PR许可证后，没有及时通知主控室操纵员，致使维修人员要求给出阀 门开启信号时，主控室操纵员以为试验仍在进行，而根据程序要求，他有义务配合试验。

　　2 关于工业事故原因的分析

　　 从上述3个案例中，我们可以看到，能量的意外释放都是和各种各样的信息失误有关。

　　2.1 能量/有毒物质

　　 从理论上说，上述公式中的能量/有毒物质又称为固有危害，而固有危害的存在是必然的，不可避免的。例如，高速转动的车床的动能，水库大坝后面所积蓄的势能，热力管道中蒸汽的热能，容器内存放的化学物质等。这些能量或物质一旦失控而意外地施加到人体上，就会造**身伤害或死亡。

　　2.2 信息失误

　　2.2.1 信息失误的典型情况

　　 公式中的所谓信息失误又称为触发性危害。如果仅从信息接受和使用者的角度来看，它包括下列几种典型的情况：

　　 (1) 没有得到信息；

　　 (2) 得到的是错误的或不完整的信息；

　　 (3) 没有理解或误解所得到的信息；

　　 (4) 有意或无意地拒绝接受信息；

　　 (5) 没有对信息作出正确和及时的响应。

　　 信息失误大都和沟通行为有关，其中包括沟通的方式(正式的、非正式的)、沟通的时间(及时、不及时)、沟通的对象或渠道(谁与谁，哪个部门同哪个部门)，以及沟通的工具(文件、电话、计算机等)。

　　2.2.2 信息失误的原因分析

　　 "人－机－环境”事故模型认为：一般而言，只要环境不被物质污染，或固有能量系统的完整性不被破坏，则事故模型中多以人的行动为主体。如果将这一观点与上述公式相结合，可以认为，工业事 故的发生多以信息失误为矛盾的主要方面。这一观点对于评估现有的安全管理机制是十分有助的。例如，可以用这一观点来重新认识工作许可证制度(通常又称为工作票制度)的重要性。从形式上说，工作许可证是一种正式的信息载体，是一种运行人员与检修或试验人员之间就某项作业而进行的正式的沟通方式，其内容、形式都经过规范。为此，它受到制度的保护，受到个人意识的关注，而不办理 工作许可证(工作票)，采用所谓“捷径”，如打电话要求运行人员同意某项作业而不办理工作票，则属于一种非正式的沟通方式。这种沟通，其内容往往是不完整的，或是容易被误解的，也很容易被遗忘，从而使作业失控，使设备的运行状态失控，进而发生事故。这样的例子在电力行业是很多的。

　　 进一步 分析“信 息失误”的原因，必然导致对现有组织过程、管理制度和企业文化的重新审视。这是因为组织结构的不合理，如机构重叠，接口过多，责任不清；或管理制度的不完善，如人员的培训和授权与其承担的责任不相符，工作票准备时没有风险分析的要求；或企业文化的薄弱，如缺乏团队精神、缺乏对安全价值的统一认识，缺乏审慎的工作作风等，都会导致信息的失误。显然，要从根本上预防事故，就要不断发现和解决这些管理问题。

　　 总而言之，“事故＝能量/有毒物质＋信息失误”这一公式告诉我们：要保证能量介质系统的完整性，防止其意外地施加到人体和环境而造成事故，其关键就在于从技术上和管理上改善组织的信息交流和沟通、改善组织的结构、制度和文化。

　　注释：

　　[1] 此公式见于SAFETY IN THE PROCESS INDUSTRY by Ralph King 1990。

　　[2] "外源许可证(PR)"又称为“使用外源工作许可证”，是大亚湾核电站五类工作许可证的一种。若作业需要引入系统外的能源和功能介质，则必须办理“外源许可证”。

　　[3] "隔离办”是运行值负责办理各类工作许可证的地方。所有工作许可证都由隔离办准备、实施、签发。工作结束后，许可证必须返回“隔离办”办理注销手续，随后运行人员对设备实施解除隔离和运行在线设置。