“金海翔”轮“5·25”重大中毒窒息事故调查报告公布

据山东省人民政府10月10日通报，威海荣成市福建海运“金海翔”号货轮“5·25”重大中毒窒息事故完成事故调查，该事故被认定为一起生产安全责任事故。

今年5月25日，福建省海运集团有限责任公司“金海翔”号货轮在威海荣成市山东西霞口修船有限责任公司船坞维修期间，因船用二氧化碳灭火系统瞬间释放大量二氧化碳气体进入机舱内，造成10人中毒窒息死亡、19人受伤，直接经济损失1903万元。

事故发生时，“金海翔”号货轮上共有71人，其中船员23人，山东西霞口修船有限责任公司等维修人员48人。事发时，机舱中有作业人员38人，其中8人当场死亡，2人抢救无效身亡，19人受伤，受伤人员包括6名施救人员。2名死亡人员为“金海翔”号船员，8名死亡人员为西霞口修船厂维修人员。

经调查认定，发生事故的直接原因是，“金海翔”号货轮三副李洪振违章操作；南通市海鸥救生防护用品有限公司检修人员在船用固定式二氧化碳灭火系统检验过程未结束的情况下，将二氧化碳钢瓶接入到总管路，致使84个钢瓶二氧化碳气体释放入机舱，造成人员中毒窒息。事发后先期处置不当，抢救现场混乱，扩大了中毒窒息死亡和受伤人员。

涉事6名主要责任人都有相关从业资质。

在进行维修的前两天——5月23日，南通市海鸥救生防护用品有限公司负责对“金海翔”号二氧化碳灭火系统进行检测，但并未结束。

中国船级社青岛分社威海检验处在5月22日负责对“金海翔”号进行初次入级检验，随后开展检验工作，事发当天，检验人员电话安排船上有关人员检查有关参数数据时，事故发生。

事故是如何发生的？

5月25日上午，验船师要求福建省海运集团有限责任公司船技部机务主管潘其雄和“金海翔”号货轮三副李洪振及有关船员提供船上消防栓和水龙带数量、二氧化碳钢瓶水压试验压力值、二氧化碳钢瓶铭牌及二氧化碳钢瓶数量等信息情况。

潘其雄通过微信和电话联系船长郑寿云，让其落实验船师的要求。随后，郑寿云通过微信安排李洪振去看，李洪振身高170厘米，钢瓶顶部距离二氧化碳甲板187.5厘米，李洪振看不清楚钢瓶铭牌，于是李洪振脚踏钢瓶支架，手扳钢瓶顶部，攀附在钢瓶上进行查看（见图1），在此过程中，李洪振触碰到瓶头阀的开启压柄，意外开启瓶头阀（见图2），导致钢瓶中的二氧化碳气体进入集流管，并发出气体释放声响，李洪振见状后将瓶头阀关闭，但因其不了解瓶头阀结构，事实上并未关闭。

之后李洪振叫船员江海宁等人去找船长，但并没有人去。李洪振再向海鸥救生的工作人员陈宇峰咨询处置措施，陈宇峰表示要用扳手将增压阀上两个驱动管拆掉，将进入集流管的二氧化碳排出。李洪振在操作中，因慌乱误抓了增压阀上的压柄，意外将增压阀打开（见图3、4），导致集流管内的二氧化碳进入驱动管路，瞬间将84个二氧化碳钢瓶的瓶头阀及通往机舱的总阀开启，大量二氧化碳排放至机舱内。

由于非正常启动二氧化碳灭火系统，没有事先预警和人员疏散时间，导致机舱内人员瞬间中毒窒息。而救援人员由于没有统一指挥，且救援时未佩戴有效防护装备，导致狭窄的甲板梯多次堵塞，反而扩大了伤亡。

正常操作程序

船用固定式二氧化碳灭火系统是目前国际上广泛应用的船载消防设备。主要用于船上机舱、货舱等发生火灾后，便携式灭火设备无法灭火，火势威胁船舶安全情况下进行集中释放以扑灭火灾的系统。《国际消防安全系统规则》中要求船上固定式二氧化碳灭火系统需在 2 分钟内将 85%的气体注入至保护处所。正常操作程序是在需要启动二氧化碳灭火系统释放二氧化碳时，必须得到船长明确指示，确认所释放处所人员已全部撤离。

6名责任人已被司法机关采取措施，具体为：

1.李洪振，福建省海运集团有限责任公司“金海翔”号货轮三副。因涉嫌过失致人死亡罪，已被检察机关批准逮捕，建议司法机关依法追究其刑事责任。

2.陈宇锋，江苏省南通市海鸥救生防护用品有限公司工程部主管。因涉嫌重大责任事故罪，已被检察机关批准逮捕，建议司法机关依法追究其刑事责任。

3.江海宁，福建省海运集团有限责任公司“金海翔”号货轮水手长。因涉嫌重大责任事故罪，已被检察机关批准逮捕，建议司法机关依法追究其刑事责任。

4.张立群，福建省海运集团有限责任公司“金海翔”号货轮水手。因涉嫌重大责任事故罪，已被检察机关批准逮捕，建议司法机关依法追究其刑事责任。

5.郑寿云，福建省海运集团有限责任公司“金海翔”号货轮船长。因涉嫌重大责任事故罪，已被检察机关批准逮捕，建议司法机关依法追究其刑事责任。

6.潘其雄，福建省海运集团有限责任公司船技部机务主管，是其公司指定并授权“金海翔”号货轮在荣成市山东西霞口修船有限责任公司维修期间的船东代表。因涉嫌重大责任事故罪，已被检察机关批准逮捕，建议司法机关依法追究其刑事责任。

9名责任人建议问责，具体为：

1.贺蓓蕾，中共党员，中国船级社青岛分社威海检验处验船师。建议由中国船级社青岛分社按照干部管理权限作出相应的处理。

2.王文军，中共党员，中国船级社青岛分社威海检验处党支部书记、处长。建议由中国船级社青岛分社按照干部管理权限作出相应的处理。

3.薛青，中共党员，荣成市工业和信息化局绿色发展推进科科长。建议给予其政务警告处分。

4.原永东，中共党员，荣成市工业和信息化局党组成员。建议给予其诫勉。

5.洪加跃，中共党员，荣成市工业和信息化局党组书记、局长。建议给予其批评教育。

6.张君，中共党员，荣成市成山镇党委副书记、镇长。建议给予其政务警告处分。

7.刘华杰，中共党员，荣成市好运角旅游度假区党工委副书记、成山镇党委书记。建议给予其诫勉。

8.李江，中共党员，荣成市好运角旅游度假区党工委委员、管委会副主任。建议给予其批评教育。

9.郑跃文，中共党员，荣成市委常委、好运角旅游度假区党工委书记、管委会主任。建议对其谈话提醒。

同意对福建省有关单位和人员的处理意见：

1.建议福建省政府组织协调有关职能部门、单位，对福建省海运集团有限责任公司及其党委书记、董事长、法定代表人朱勇进，党委副书记、总经理吴良奇，副总经理董斌、梁守宇、刘亚华，安全总监兼安监部经理潘共平，总轮机长兼船技部经理胡贤焕，总船长兼海务部经理陆泽万作出行政处罚，并对上述人员给予相应的党纪政务处分。

2.建议福建省政府组织协调有关职能部门、单位，对福建省交通运输集团有限责任公司有关责任人员作出相应处理。

3.建议福建省政府组织协调有关职能部门、单位，对事故发生负有监管职责的有关属地党委、政府和有关职能部门、单位提出事故责任追究意见，并对其有关责任人员提出相应的组织处理或党纪政务处分意见。

同意对江苏省有关单位和人员的处理意见：

1.建议江苏省政府组织协调有关职能部门、单位，对南通市海鸥救生防护用品有限公司及其董事长葛锦妹、总经理曹伟作出行政处罚。

2.建议江苏省政府组织协调有关职能部门、单位，对事故发生负有监管职责的有关属地党委、政府和有关职能部门、单位提出事故责任追究意见，并对其有关责任人员提出相应的组织处理或者党纪政务处分意见。

同意对山东省有关单位和人员的行政处罚意见：由威海市应急管理局等部门对山东西霞口修船有限责任公司及其法定代表人田吉大，总经理赵志刚，总监冷松，总经理助理刘华功、曲文生，生产部副经理赵月，安全部经理田吉源，生产部修船主管薛功喜等作出行政处罚。

责成荣成市委、市政府向威海市委、市政府作出深刻检查；责成威海市委、市政府向省委、省政府作出深刻检查。

以下为事故调查报告全文：
以下为事故调查报告全文：